뇌졸증 !!!

정의

 뇌졸중(stroke)은 뇌혈관의 이상에 의해 뇌경색이나 뇌출혈에 의해 갑자기 사망에 이르게 하거나 신체적, 정신적 장애를 일으키게 하는 심각한 신경계 질환으로 악성종양 및 심장질환과 함께 성인에 있어서 중요 사망 원인의 하나입니다.

 우리 나라의 경우 1993년 통계청이 발표한 사망원인 통계연보에 의하면 뇌졸중은 암 다음의 주요 사망원인으로 인구 10만명당 83.3명의 사망률을 보이고 있으며 식생활의 개선, 노령인구의 증가, 각 위험인자 치료의 미진함으로 인해 발생빈도는 증가하는 것으로 알려져 있습니다.
 구미 각국에서의 뇌졸중의 발생빈도는 비슷하여 인구 10만명당 연간 150-250명, 유병율은 800명정도라고 보고되고 있으나, 우리 나라의 경우에는 정부의 행정통계나 병원 단위의 임상연구등 불완전한 통계자료에 의할 수 밖에 없습니다.
 다른 질환과 달리 다수의 환자가 민간요법이나 한방치료에 의존하고 있어 뇌졸중에 의한 사망률이나 생존율, 발생빈도의 추이를 검토하는데 정확한 역학연구가 힘든 상황입니다.
 매년 약 6만명 이상의 뇌졸중 환자가 발생하며, 현재 약 20만명 이상의 환자가 존재하고 있는 것으로 추정됩니다.  특히 노인연령에서는 젊은 성인에 비해 10-20배정도 많이 발생하여 65세 이상의 인구중 5% 정도가 뇌혈관질환에 의해 불편을 겪고 있어 인구의 노령화에 따른 대표적 질병으로 그 중요성이 더해가고 있으며 또한 그 예방과 치료에 대해 더욱 관심을 갖게 하고 있습니다.


☞ 분류

 뇌졸중은 크게 뇌혈관이 막히는 허혈성뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터지는 출혈성뇌졸중(뇌출혈)으로 구분할 수 있습니다.

 허혈성 뇌졸중의 경우에서는 혈관의 동맥경화증으로 인한 뇌동맥의 혈전이나 색전과 심장질환 등에 의한 심인성 색전이 주된 원인이며, 뇌출혈의 경우는 고혈압에 의한 원발성 뇌출혈과 동정맥 기형이나 동맥류에 의한 지주막하 출혈이 중요한 원인이라고 할 수 있습니다.

 뇌혈관이 막혀서 발생하게 되는 뇌경색증은 다시 뇌혈전증과 뇌색전증으로 구분하게 됩니다.
 뇌혈전증은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등에 의하여 동맥경화증이 초래되어 동맥의 벽이 두꺼워지거나 딱딱해지게 됩니다.  이로 인해 혈관이 좁아지고 혈관의 안벽이 상처받기 쉬워 매끄럽지 못해서 피가 엉겨 붙으면서 결국 막히게 되어 혈액의 공급이 현저히 줄거나 중단되어 뇌세포로 가는 산소 및 영양공급이 부족하여 뇌기능의 장애가 초래됩니다.  이는 마치 수도관이 오래되면 관 안쪽에 녹이 슬거나 찌꺼기가 많이 엉겨붙는 것과 마찬가지 이치로 생각할 수 있습니다.
 뇌색전증은 심장판막증 또는 심방세동등의 질환에 의하여 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 혈액의 일부가 심장 내에 부분적으로 정체해 있게 되고 따라서 응고되어 피찌꺼기가 생기게 되며, 이것이 떨어져나가 뇌혈관을 막게 되어 뇌경색이 발생하게 됩니다.  

 뇌출혈의 경우에는 고혈압으로 인해 뇌혈관 내의 압력도 높아지기 때문에 작은 혈관의 벽이 견디지 못하고 터지는 원발성 뇌출혈, 혈관벽의 일부가 약해서 그 약한 부분의 벽이 늘어나 꽈리모양으로 불거져 나온 상태인 뇌동맥류가 어떤 계기에 터져서 발생하는 지주막하 출혈, 뇌동정맥 기형이 선천적으로 존재해 동맥의 높은 압력이 정맥으로 직접 전달되어 발생하는 뇌출혈로 나누며, 이 외에 혈액응고의 장애로 출혈 소인을 가진 경우에도 발생하게 됩니다.


☞ 증상

 뇌졸중의 발생시기는 뇌경색의 경우에는 수면중이나 기상 직전과 목욕, 여름에 땀을 많이 흘리거나 설사 등에 의한 탈수상태에서 잘 발생하며, 뇌출혈은 겨울철 기온차가 심할 때나 심한 운동이나 배변 또는 싸우거나 화를 낼 때 많이 발생하게 됩니다.

 뇌는 대동맥에서 분지된 좌, 우의 경동맥과 추골 기저동맥에 의하여 혈액공급을 받으며, 뇌의 부위에 따라 분포하는 혈관과 그 역할이 다르기 때문에 어느 혈관에 병변이 있는지에 따라 나타날 수 있는 임상증상도 매우 다양합니다.

 다음에는 뇌졸중에서 흔히 보일 수 있는 임상증상들을 알기 쉽게 기술해 보기로 합니다.

1. 반신불수

 대뇌의 운동피질에서 시작하여 팔, 다리 및 안면으로 내려가는 운동신경은 대뇌를 내려가다가 연수에서 교차하기 때문에 한쪽 뇌혈관에 병변이 생겨 혈액공급이 중단되면 그 반대쪽의 팔, 다리 및 안면의 하부에 갑자기 마비가 발생하게 됩니다.

2. 감각이상 및 감각소실

 피부의 모든 감각(통각, 온각 및 촉각등) 은 말초신경을 통하여 척추신경에 전달되고 척수에서 감각신경 또한 교차하여 반대쪽 시상체와 감각을 담당하는 뇌에 도달하기 때문에 한쪽 뇌의 기능에 이상이 생기면 그 반대쪽의 얼굴, 몸통 및 팔다리의 감각에 이상이 생기게 되어 남의 살 같거나 저리고 불쾌한 느낌이 생기는 수도 있고, 닿는 감각이나 아픈 감각이 떨어지기도 합니다.

3. 두통및 구토

 첫 증상으로 심한 두통과 반복적인 구토에 이어 의식장애가 나타나는 것을 많이 볼 수 있는데, 이는 뇌압이 높아져서 생기는 것으로 뇌경색 때보다는 뇌출혈때 많이 나타나는 증상입니다.

4. 어지럼증 (현훈)

 우리 몸의 평형을 담당하는 소뇌와 이와 연결되는 뇌간에 혈액공급이 부족할 때 올 수 있는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 되는데, 이는 내이(內耳)의 질병 때문에 생기는 어지럼증과 구별하기 힘들 때가 많지만 뇌졸중에서는 의식장애, 한쪽 수족의 마비 및 감각 손실 등의 다른 임상증상들을 동반하는 수가 많아 구분이 가능합니다.

5. 언어장애(실어증)

 말을 유창하게 하고 다른 사람의 말을 듣고 이해하는 언어 능력은 주로 좌측 대뇌가 담당하게 되며, 오른손잡이의 90%, 왼손잡이의 70%가 실제로 좌측 대뇌에 언어중추가 존재하기 때문에 언어장애가 있는 경우에는 우측 반신불수가 동반되는 경우가 많습니다.

 언어의 중추에는 말을 하는 운동중추와 귀로 듣거나 눈으로 쓰여진 글자를 읽고 이해하는 감각중추가 있으며 이러한 부위는 서로 다른 혈관이 분포하기 때문에 질병이 있는 혈관에 따라 운동성 및 감각성 언어장애가 나타날 수 있습니다.

6. 안면 신경마비

 안면신경이 마비되면 마비된 반대편으로 입이 끌려가게 되고 마비된 쪽의 눈은 잘 안 감기게 되는데 이러한 증상은 반신불수와 동반되는 경우가 많습니다.

7. 발음장애(구음장애)

 언어장애와 달리 말은 할 수 있으나, 입술이나 혀가 제대로 움직여지지 않기 때문에 정확한 발음이 불가능하게 됩니다.

8. 운동실조증

 팔다리의 힘은 정상이나 마치 술취한 사람처럼 비틀거리고 한쪽으로 자꾸 쓰러지려는 경향을 보이거나 물건을 잡으려고 할때 정확하게 잡지 못하고 자꾸 빗나가는 것을 의미하며 이는 소뇌 또는 뇌간에 이상이 발생하였음을 시사하는 소견입니다.

9. 시야결손

 눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 후두엽에 전달되게 되고 비로소 `아! 이것이 무엇이구나' 로 인지하게 되며, 이 과정에서 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시야의 결손이 생기게 됩니다.
 앙막이나 시신경에 혈액순환의 장애가 생길 경우에는 한쪽 눈이 보이지 않게 되며, 시각으로나 후두엽에 이상이 발생하게 되면 한쪽 시야가 보이지 않게 됩니다.

10. 복시

 한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미하며, 이것은 눈알을 움직이게 하는 신경에 장애가 생길 경우 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되어 눈으로 본 물체가 양쪽 서로 다른 부위에 상이 맺혀 생기게 됩니다.  이는 주로 뇌간경색때 동안신경의 마비가 초래되어 나타나게 되는 증상입니다.

11. 연하곤란

 음식을 먹거나 물을 삼키기 힘들어지는 증상으로 사래가 곧잘 들게 되어 삼킨 음식물이 기관지로 들어가게 되고 따라서 흡인성 폐렴이 합병될 수 있으며, 심하면 호흡곤란까지도 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.  이는 뇌간이나 양측 대뇌의 경색이 있을 때 발생할 수 있습니다.

12. 혼수상태

 의식중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌졸중이 생긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 되며 다른 신경학적 이상소견이 동반되는 경우가 많습니다.

13. 치매

 환자의 지적 능력, 즉 기억력, 계산력, 판단력 등이 점차 떨어지게 되는 경우를 치매라고 하며, 이런 환자에서 상당한 부분이 뇌졸중에 의해 발생하게 됩니다.
 치매는 뇌에 비교적 큰 손상이 생기거나 적더라도 반복적인 손상이 있을 때 나타나게 됩니다.  이상의 임상증상들이 갑자기 나타났을 때는 뇌졸중이 발생하였음을 시사한다.
 특히 이런 증상들이 발현하여 24시간 이내 (보통30분)에 소실되는 경우가 있을 수 있는데, 이것은 뇌혈관의 폐색이 약 30초 정도 있다가 저절로 풀린 경우에 나타나는 현상입니다.  이런 환자에서는 혈관의 안벽이 상당히 좁아져 있기 때문에 치료하지 않으면 실제로 약 40%에서 조만간에 뇌졸중이 발생한다는 것을 반드시 기억해 두어야 합니다.


☞ 위험인자 및 예방

 최근 우리의 식생활이 서구화되면서 과거에는 흔히 보지 못하던 동맥경화증이나 그로 인한 협심증, 심근경색증 환자들을 주위에서 흔히 접하게 되고, 우리 나라에서도 점차 뇌경색증의 발생빈도가 증가하는 추세에 놓여 있으며 서구의 경우에는 뇌졸중의 80%가 뇌경색에 의해 초래됩니다.

 뇌졸중에서 특히 중요한 것은 뇌조직은 한번 경색이 와서 괴사에 빠지면 어떤 치료 (침술, 약물치료, 물리치료 등)에도 회복될 수 없다는 점이며, 뇌졸중이 발생하면 심각한 후유증이 남게 되고 이로 인한 환자 자신의 고통은 물론이고 사회적, 경제적 손실은 매우 엄청난 규모에 달하게 됩니다.
 외국의 경우에도 장기 입원 환자의 20%가 중풍환자로 가족들의 도움이 필요한 것으로 보고되고 있습니다. 이러한 뇌졸중을 근본적으로 치료할 수 있는 방법은 예방뿐이며 과거 10여 년간에 걸친 의사들의 주된 관심도 실제로 뇌졸중의 효과적인 예방에 있었습니다.

 뇌졸중의 예방을 위하여 알아야 할 중요한 사항은 뇌졸중에 대한 위험인자를 규명하는 것이며, 이에 따라 효과적인 약물 및 수술요법을 시행함으로써 뇌졸중의 발생을 줄일 수 있게 되었습니다.


☞ 뇌졸중의 위험인자

1. 고혈압

 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이며 뇌경색환자에서 50%이상, 뇌출혈환자에서 70∼88% 동반됩니다.
 고혈압은 주로 확장기압이 혈관병변에 영향을 미친다고 알려져 있으나 확장기성 고혈압이 없는 수축기성 고혈압에서도 정상혈압에서보다 뇌졸중의 발생빈도가 2∼4배 많다고 하므로 수축기성 고혈압도 철저한 치료를 요합니다.
 고혈압이 있으면 동맥경화증이 일어나서 혈관의 벽이 두꺼워지거나 딱딱해지게 되고, 이로 인해 혈관이 좁아지고 혈관의 안벽이 상처받기 쉬워 매끄럽지 못해 엉겨 붙으면서 결국 막히게 되어 뇌경색이 일어나게 됩니다.  또 혈압이 높은 경우에는 작은 혈관의 벽이 약해지다가 파열되므로 뇌출혈의 원인이 됩니다.

2. 심장병

 뇌졸중환자의 75%에서 심장병이 동반됩니다.
 협심증, 심근경색증, 심장판막증 또는 심방세동 등에 의하여 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 혈액이 심장 내에 부분적으로 정체해 있게 되고 따라서 응고되어 피찌꺼기(혈구가 뭉쳐진 작은 덩어리)가 생기게 되며, 이것이 떨어져나가 뇌혈관을 막게 되어 뇌경색이 발생하게 됩니다.

3. 당뇨병

 당뇨병환자에서는 고지혈증이 발생하여 동맥경화증이 초래되며 따라서 고혈압이 잘 동반됩니다.
 당뇨병이 있는 경우에는 작은 동맥이 막혀서 정상인에 비해 약 3배정도 뇌경색이 많이 발생하게 됩니다.

4. 뇌졸중의 과거력

 뇌줄중환자에서 위험인자에 대한 치료없이는 흔히 재발함을 볼 수 있는데 재발빈도는 100명의 환자당 해마다 8∼10명 정도이며, 일시적으로 혈관이 막혔다가 저절로 풀려서 24시간 내에 정상으로 회복되는 경우에서도 약 40%에서 뇌경색이 결국 발생하게 됩니다.

5. 고지혈증

 혈중의 총 콜레스테롤 양과 저밀도 지방단백이 증가하게 되면 동맥경화증이 촉진되고 고밀도 지방단백이 많아지면 동맥경화증이 억제됩니다.
고지혈증이 있는 경우에는 뇌졸중이 잘 발생하게 됩니다.

6. 흡연

 담배를 피우게 되면 교감신경의 흥분으로 인하여 혈중 카테콜라민이 증가하게 되고 동맥경화증이 유발되어 뇌졸중에 대한 위험이 3배로 늘어납니다.
 특히 최근까지도 담배를 하루에 10개피 이상을 피우고 있는 경우에는 뇌경색증이 잘 발생하게 됩니다.

7. 비만과 식이 습관

 비만환자에서는 고혈압과 당뇨병의 빈도가 비교적 높아 동맥경화증이 쉽게 발생하므로 뇌졸중의 위험이 커집니다.

8. 알코올

 만성 알코올중독이나 과음을 할 때는 심부정맥과 심근수축 이상, 고혈압 및 뇌혈관수축 등을 일으켜서 쉽게 뇌졸중이 많이 발생합니다.

9. 뇌출혈의 다른 위험인자들

 뇌동맥류, 동정맥기형 및 출혈성 질환을 가지는 경우에는 뇌출혈의 위험성이 상당히 높습니다.

 뇌동맥류란, 뇌동맥의 분지부위가 선천적으로 약해진 곳이 있어서 이곳이 나이가 들면서 점차 부풀어 꽈리 모양이 된 상태를 말하는데 어느 순간 그것이 더 부풀어지면서 그 벽 중 약한 곳이 파열되어 출혈성 뇌졸중의 한 원인이 되며 주로 지주막하에 출혈을 야기합니다.
 뇌동정맥기형은 발생학적으로 동맥과 정맥이 기형적인 꽈리모양의 혈관뭉치로 직접 연결되어 있으며, 때에 따라서는 혈관벽이 얇은 기형적 뇌혈관이 터져서 뇌실질내 출혈이 되어 혈종을 형성하기도 합니다.

 그 외에 모야모야씨병은 주로 일본이나 우리 나라에서 나타나는 뇌혈관 질환으로 뇌에 분포하는 큰 혈관이 오랜 시일에 걸쳐 서서히 폐쇄되고 이를 대상(代償)하고 가는 미세혈관이 발달되어 뇌혈액공급을 유지하는 질환으로 가는 혈관벽이 파열하여 뇌출혈을 일으키기도 합니다.


☞ 뇌졸중을 예방하려면

1. 위험인자의 조절

 1) 혈압조절 : 가장 중요, 최고 혈압뿐만 아니라 최저 혈압에도 주의를 기울여야 고혈압에다 심전도나 안저검사의 이상, 요단백이 양성이면 더욱 위험하게 됩니다.
 2) 심장병, 당뇨병 & 고지혈증 치료
 3) 뇌졸중의 과거력이 있으면 예방에 특히 철저
 4) 흡연자는 담배를 끊어야 한다. 특히 하루에 10개피 이상을 피우면 위험합니다.
 5) 폭음을 하지 않도록 합니다.
 6) 비만치료

2. 약물치료

1) 항혈소판제제

 동맥경화증에 의한 뇌졸중의 경우에는 일차적으로 혈관의 안벽이 파괴되면서 혈소판이 응집하게 되고, 이차적으로 적혈구 등이 엉겨 붙어 막히게 되므로 항혈소판제제를 사용하면 예방할수 있습니다.

2) 항응고제

 심장 판막증이나 심방세동이 있는 환자의 심장 내에서 피가 응고되는 것을 막아줌으로써 뇌졸중을 예방합니다.

3. 생활요법

 1) 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피합니다.  특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕등 급격한 기온 변화나 혈압변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의를 해야 합니다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문입니다.
 2) 과로를 피한다.
 3) 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 한다.
 4) 충분한 수면은 취한다.
 5) 규칙적인 운동 : 신체에 불어넣는 에너지보다 신체를 움직여 소비하는 에너지가 적으면 에너지 과잉이 되고 비만의 원인이 됩니다. 에너지의 균형을 잡는 것 이외에, 운동부족을 그대로 방치하고 식사의 양을 줄이는 것보다 신체를 자주 움직여 거기에 어울리는 에너지를 소비하도록 해야 한다.
또 적당한 운동은 스트레스 해소, 불면해소에도 효과가 있습니다. 전업주부나 앉아서 하는 일이 많은 사람은 1일에 남성은 200-300Kcal, 여성은 100-200kcal 정도의 운동이 이상적입니다.
 6) 배변습관을 좋게 가지도록 노력한다.
 7) 염분의 과다 섭취에 주의한다.
     : 고혈압을 예방하기 위해서 1일 10g 이내로 한다.
 8) 단순당분을 섭취하지 않는다.
 9) 동맥경화 (콜레스테롤) 예방식사법을 이용한다.

☞ 경과와 예후

 뇌졸중의 경과에 영향을 미치는 요인들은 뇌졸중 발생의 위험인자들과 크게 다르지 않습니다.
 고령, 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 고지질혈증 등이 가능한 요인들로 알려져 있으며 특히 고혈압은 고령과 함께 사망률에 영향을 미치는 가장 중요한 위험인자라 할 수 있습니다.
 심장질환(심부전증, 심전도상 나타난 좌심부전, 관상동맥질환)과 뇌졸중이 병발한 경우도 생존율을 떨어뜨리며, 설명되지는 않지만 여자가 일반적으로 남자보다 예후가 더 좋다고 알려져 있습니다.
 추골기저동맥의 일과성 뇌허혈 발작이 경동맥 일과성 뇌허혈 발작보다 에후가 좋은 것으로 알려져 있으며, 이는 측부순환에 의한 것으로 추정됩니다.

 첫 4주내의 사망률은 혈전성 뇌경색의 경우 10∼25%로, 색전성 뇌경색의 경우 25∼30%로 보고되고 있습니다.
 뇌경색 후 5년간의 누적사망률은 40∼50% 정도로 알려져 있고 급성기 후 첫 수개월간이 가장 높은 것으로 보고되고 있습니다.
 뇌졸중의 종류, 병변의 위치와 크기도 중요한 요인으로 작용하며 연령은 일반적으로 65세를 기준으로 나이가 많을수록 그 예후가 나쁜 것으로 알려져 있습니다.
 특히 강조하고 싶은 것은 치료 시기로서 뇌졸중의 에후에 큰 영향을 미치는 것은 바로 얼마나 빨리 치료가 시작되었는가 하는 점입니다.  많은 환자들이 뇌졸중 발생 후 너무 늦게 병원에 찾아오는데 이미 발생한 뇌허혈이 시간이 경과되어 완전히 뇌경색이 되어버릴 경우 손상받은 뇌신경을 다시 살린다는 것은 이론적으로나 실제적으로도 불가능합니다.


☞ 치료

 뇌졸중 환자의 관리로는 뇌경색 및 뇌출혈 자체와 심폐기능의 관리, 뇌졸중시 동반되어 발생하는 뇌압상승을 조절하는 것으로 요약됩니다.

 자율기능 (Vegetative function)을 유지시키기 위해 폐기능 및 심혈관 기능을 유지시키고 필요한 영양소 및 전해질을 공급하며 배뇨 및 배변기능을 도와주어야 합니다.

 뇌조직은 한번 경색이 와서 괴사에 빠지면 어떤 치료방법(약물치료, 한방치료, 외과적 수술, 물리치료 등)에도 회복될 수 없기 때문에 뇌졸중의 초기에 허혈 상태에 있지만 회생가능한 뇌조직에 대한 치료를 결정하는 것이 가장 중요한 점입니다.
 따라서 뇌졸중 치료에 있어 우선되어야 할 것으로 뇌졸중을 일으킬 수 있는 위험인자의 제거가 중요하며, 그 다음으로 일단 허혈상태에 빠져있는 회생가능한 뇌조직에 대한 치료가 있겠는데, 이러한 방법으로 항응고제, 혈전용해제, 항혈소판제제 및 기타 허혈진행의 차단제제 등을 들 수 있습니다.